Nhiều lỗ hổng…

Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, tổng chi phí khám chữa bệnh tại các tỉnh trong 6 tháng đầu năm 2016 tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao. Nguyên nhân tăng do thực hiện thông tuyến chiếm 6,5%, tăng do lạm dụng dịch vụ y tế, do lạm dụng thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá thành cao chiếm khoảng 4,9%, tương ứng hơn 1.000 tỷ đồng.

Tính đến hết tháng 8/2016, quỹ khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế tại 37 tỉnh, thành phố đã bội chi hơn 3.400 tỷ đồng. Con số này chưa có dấu hiệu dừng lại và dự tính đến cuối năm nay, ước tính bội chi quỹ bảo hiểm y tế sẽ lên đến khoảng 5000 tỷ đồng.

Bội chi Quỹ bảo hiểm y tế dẫn đến nguy cơ “vỡ quỹ” (Ảnh: KT)

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tình hình tăng đột biến chi phí khám chữa bệnh và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục phổ biến tại các địa phương. 6 tháng đầu năm 2016, có 37/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh được giao ( tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015), với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng. Điều đáng lưu ý là toàn bộ 25 tỉnh đã vượt quỹ trong năm 2015 vẫn tiếp đà vượt trong 6 tháng đầu năm 2016. Trong đó, có nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất lớn, trên 100 tỷ đồng, như: Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Nam, Cà Mau, Thái Bình, Đà Nẵng, Phú Thọ, An Giang, Bình Định, Quảng Ninh, Hải Dương, Bắc Giang…

Tính đến hết 6 tháng đầu năm, còn tới 35 tỉnh có tốc độ gia tăng chi phí tại tỉnh cao hơn mức bình quân chung 40%, trong đó có 16 tỉnh có mức gia tăng rất cao trên 50%, như: Cà Mau, Bắc Giang, Tây Ninh, Hà Tĩnh, Lào Cai, Lạng Sơn, Bình Thuận, Hưng Yên, Kon Tum, Nam Định, Bắc Ninh, Bạc Liêu, Nghệ An, Lai Châu, Quảng Trị…

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng bội chi trên, theo các chuyên gia, là do còn nhiều lỗ hổng trong bộ máy vận hành. Thực trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đang là “vấn nạn” nhức nhối, khiến các nhà quản lý đau đầu, khó quản lý.

Thực tế, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra từ nhiều phía, từ người tham gia bảo hiểm lẫn cả cơ sở khám chữa bệnh.

Người tham gia bảo hiểm thường trục lợi bằng những hành vi, như: thường mượn thẻ của người khác đikhám chữa bệnh; tẩy xóa thẻ bảo hiểm y tế đã hết hạn; Sử dụng giấy chuyển tuyến giả; hoặc đến khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc.

Riêng trong nửa đầu năm 2016, một hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ xuất hiện. đó là thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe. Tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế xảy ra ở tất cả các tuyến, cả tại cơ sở khám chữa bệnh công và cả tư, dù mỗi tuyến, mỗi loại cơ sở có sự khác nhau về hình thức lạm dụng và mức độ lạm dụng.

Các cơ sở khám chữa bệnh cũng trục lợi, lạm dụng bằng cách: lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội; bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định trong để lĩnh thuốc cho cá nhân; chủ động, tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh, có hàm lượng không phổ viến với mức giá cao; thống kê thanh toán sai: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; sử dụng cán bộ y tế khám chữa bệnh không đủ điều kiện hành nghề theo quy định; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định.

Thậm chí, có nơi còn tổ chức “khuyến mại” không hợp pháp trong khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Trong đó, tình trạng chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức, thống kê sai tên, chủng loại, số lượng dịch vụ kỹ thuật được diễn ra khá phổ biến.

Riêng trong nửa đầu năm 2016, một hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ xuất hiện. đó là thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe. Tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế xảy ra ở tất cả các tuyến, cả tại cơ sở khám chữa bệnh công và cả tư, dù mỗi tuyến, mỗi loại cơ sở có sự khác nhau về hình thức lạm dụng và mức độ lạm dụng.

Siết chặt quản lý

Trong bối cảnh hiện nay, nhiều chuyên gia quan ngại, việc bội chi quỹ bảo hiểm sẽ dẫn đến nguy cơ “vỡ quỹ” bảo hiểm. Nếu điều đó xảy ra sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến việc thực hiện chính sách, tạo nên sự mất công bằng trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, gây bức xúc cho dư luận.

Phải "siết chặt" quản lý đế tình trạng lạm dụng, trục lợi không còn "đất sống" (Ảnh: KT)

Phát biểu tại cuộc tọa đàm trực tuyến với chủ đề “Giải pháp để quản lý hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm xã hội” do Cổng thông tin điện tử Chính phủ tổ chức mới đây. Ông Bùi Sĩ Lợi, Phó Chủ nhiệm Uỷ ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội bày tỏ rằng, sẽ khó xảy nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội. Bởi lẽ, Luật Bảo hiểm xã hội quy định “Nhà nước bảo hộ Quỹ Bảo hiểm xã hội có biện pháp bảo toàn, tăng trưởng quỹ”.

Đồng quan điểm này, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng, việc đảm bảo và duy trì quỹ là trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước, trong đó có Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Thời gian tới, sẽ có những biện pháp quyết liệt ngăn chặn những hành vi trục lợi bảo hiểm y tế, phấn đấu trước năm 2017, mức đóng bảo hiểm y tế sẽ chưa phải thay đổi và hạn chế phần nào những khó khăn cho doanh nghiệp, tổ chức và người dân.

Thêm vào đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang kiến nghị tăng mức đóng phí mua thẻ bảo hiểm y tế lên cao hơn mức 4,5% hiện nay để đảm bảo nguồn Quỹ. Trước hết, cơ quan này sẽ căn cứ vào diễn biến chi Quỹ bảo hiểm y tế của năm 2016, dự báo tình hình đến 2017 và đến nửa cuối 2017 sẽ tính đến việc điều chỉnh mức phí tham gia bảo hiểm y tế ở mức nào. Các phương án sẽ được lập ra, sau đó quyết định phương án hợp lý nhất, đảm bảo cho quỹ không bị vỡ.

Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là vì sao đã có 99,5% cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước ứng dụng công nghệ thông tin và kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế, đến nay vẫn chưa kiểm soát được tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế. Lý giải về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, khâu quan trọng nhất để kiểm soát là phải liên thông dữ liệu, chuẩn hoá các danh mục dùng chung giữa ngành y tế và ngành bảo hiểm, nhưng đến nay, ngành y tế và các cơ sở y tế chưa hoàn thành được.

Đến giữa tháng 8 mới chỉ có 48% cơ sở khám chữa bệnh chuyển danh mục thuốc lên Cổng thông tin giám định, 41% cơ sở chuyển được danh mục dịch vụ kỹ thuật và chỉ có 14% cơ sở chuyển được danh mục vật tư y tế.

Một thông tin đáng lưu ý là thành phố Hà Nội đang thí điểm triển khai hệ thống giám định điện tử bảo hiểm y tế và quyết toán trong quý 3 này. Dự kiến, hệ thống sẽ được đưa vào vận hành trên toàn quốc từ ngày 01/01/2017. Đây được coi là công cụ hữu hiệu giúp Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng như ngành y tế quản lý quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, minh bạch và độc lập.

Hệ quả quan trọng của việc mất cân đối quỹ bảo hiểm là không chăm lo được cho người dân một cách công bằng, công khai, minh bạch. Vì thế, phải làm sao để người dân nhận thức cho đúng là vấn đề cần phải làm ngay. Trước mắt, cần “vá” những lỗ hổng, lấp đầy các kẽ hở bằng đổi mới cải cách thủ tục hành chính, hiện đại hóa công nghệ thông tin. Đây là biện pháp có tính chất quản lý khoa học, để bệnh nhân đến bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh cũng có sẵn dữ liệu của bệnh nhân.

Đặc biệt, cần “siết chặt” công tác quản lý từ cơ sở y tế địa phương đến Trung ương cần áp dụng các biện pháp xử lý cứng rắn đối với cơ sở y tế vi phạm, xử phạt công khai, minh bạch, thậm chí công bố trên thông tin đại chúng. Như vậy, chắc chắn các hình thức lạm dụng, trục lợi sẽ không còn “đất sống”, góp phần tránh được nguy cơ “vỡ quỹ”./.