Thông tin này được công bố tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 05/2017 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức vào chiều 23/05.

Nhiều hình thức trục lợi

Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 04/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Đặc biệt, hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Bảo hiểm xã hội một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Tình trạng trục lợi từ Bảo hiểm y tế vẫn nhức nhối và có xu hướng gia tăng

Phát biểu tại hội nghị, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết: Việc đưa vào hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã giúp cơ quan bảo hiểm xã hội giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách từng dịch vụ để thanh toán.

Qua theo dõi đã phát hiện dấu hiệu trục lợi trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phát hiện những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 04 tháng đầu năm là 2.776 người với 160.374 lượt. Trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Cụ thể, một bệnh nhân tại TP. Hồ Chí Minh là đã khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện tại TP. Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Ông Đức nhấn mạnh, hình thức trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tập chung vào việc: Lợi dụng quy định khám chữa bệnh thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và khám chữa bệnh; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường…

Đồng quan điểm này, ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) bổ sung: tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế diễn ra dưới nhiều hình thức, trong đó có hiện tượng tách dịch vụ để thanh toán.

Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: tính đến hết 30/04/2017, ước số người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc là 13,15 triệu người; bảo hiểm thất nghiệp là 11,23 triệu người, bảo hiểm xã hội tự nguyện là 237 nghìn người và bảo hiểm y tế là 76,27 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT là 82,01% dân số.

Thí dụ về việc thống kê thanh toán, ông Phúc đưa ra một tấm phim chụp X-Quang với hình ảnh là cánh tay, khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay. Tuy nhiên, khi thực hiện thanh toán thì bệnh viện lại kê thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội chia ra 3 mục: Phim Chụp X-Quang khớp vai thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng. Nếu theo kê thanh toán của bệnh viện, thì cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán 3 mục trong khi thực tế chỉ thực hiện một bức hình chụp X-Quang với đẩy đủ hình ảnh.

Sẽ kiến nghị dừng hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở y tế trục lợi BHYT

Tại hội nghị, ông Dương Đức Tuấn đã chỉ ra một số nguyên nhân dẫn đến việc trục lợi khám chữa bệnh BHYT. Trước hết là “lỗ hổng” từ chính sách, là phương pháp thanh toán đã lỗi thời, là thanh toán theo phí dịch vụ, càng chỉ định nhiều thì càng thu được nhiều.

Nguyên nhân thứ hai liên quan đến mặt trái của “xã hội hóa”, không chỉ tại bệnh viện mà còn len lỏi tới từng khoa, phòng; có nơi máy móc theo ngân sách thì bỏ không và thực hiện bằng máy xã hội hóa để thu được nhiều hơn, lợi nhuận cao hơn.

Nguyên nhân thứ ba là do mặt trái của thông tuyến BHYT, vì có cơ sở thực hiện động cơ thu hút bệnh nhân về phía mình như khuyến mại, thu gom bệnh nhân...

Trước thực trạng nhức nhối này, vấn đề kiểm soát và ngăn chặn tình trạng trục lợi khám chữa bệnh BHYT đang cấp bách. Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ kiến nghị với Bộ Y tế có những quy định để Bảo hiểm xã hội Việt Nam được phép tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh đối với các cơ sở y tế mà có những biểu hiện rõ nét về trục lợi BHYT.

Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ phối hợp với Tổng cục Cảnh sát để đưa ra những chế tài cụ thể hơn có tính răn đe tốt hơn đồng thời đẩy mạnh tăng cường hơn nữa trách nhiệm, hiệu quả của hệ thống thông tin giám định BHYT./.